群馬県立ぐんま天文台使用変更・取消し承認申請書

年　　月　　日
群馬県立ぐんま天文台長　あて

申請者　住　　　　　所
フ　リ　ガ　ナ
氏　　　　　名
生年月日・性別　　　　　　　　　　　　男・女（いずれかに○）
（電話／FAX）

法人にあっては、その所在地、名称並びに
代表者の住所、氏名、氏名のフリガナ、生
年月日及び性別

次のとおり申請します。	
使 用 承 認 年 月 日	年　　月　　日	
変更又は取消しの内容	変　　更　　前	変 更 後 ・ 取 消 し	
	年 月 日	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	取 消 し	
	観 測 機 器				
変更又は取消しの理由		

注１　太線枠内のみ記入してください。
２　群馬県立ぐんま天文台観測機器使用承認申請書の写し（承認印の押されたもの）を添付してください。

使承　第　　　　　　　号
注意事項		承認印欄